Saison janvier - mai 2010

PROGRAMME de JUDO CLUB GINKGO

Formulaire d'inscription

Veuillez compléter le formulaire d’inscription et le faire parvenir accompagné d’un chèque ou argent à l'ordre du CEGEP de l’Outaouais à : M. René Poulin, CLUB DE JUDO GINKGO; a/s Monsieur René Poulin; Directeur Technique Club de Judo Ginkgo, 333, Boulevard de la cite des Jeunes; Porte 19; Gatineau (Québec).  (613) 298 8242 

Formulaire d’Adhésion au CLUB de JUDO GINKGO      

Nom :       ________________________________________________________________

Sexe :  M     F         Date de naissance :  (jj/mm/aa)                                                        

Sport : No de passeport Judo Québec Inc.                   Autre: ____________________

Adresse : ________________________________________________________________

Ville :____________________Code Postal :__________________Pays :___________

Telephone :  (____)______________ Cellulaire : (____)______________________

Téléphone :  (      )                               (bur.)

Email (courriel) : __________________________________________________________

Veuillez justifier si nécessaire avec historique médical (antécédent, blessures, condition physique, sante mentale).

(POIDS) * et taille important.                                                                       

N.B. Ce document est strictement confidentiel

  • 5 à 7 ans judo : 150 $ pour 14 semaines de cours
  • 8 à 12 ans judo : 175 $ pour 15 semaines de cours
  • 13 à 65 ans non compétiteurs judo : 200 $ pour les 15 semaines de cours
  • 13 à 65 ans compétiteurs judo : 225 $ pour les 16 semaines de cours
  • 12 ans et plus + MMA & JIU JITSU : 225 $ pour les 15 semaines de cours

N.B. Veuillez prendre note que vous devez vous affilier à Judo Québec Inc.

    SECTION RÉSERVÉE À CLUB DE JUDO GINKGO

       --- Demande acceptée --- Demande refusée No de dossier du judoka(te) :  

       Date début des cours:                         (jj/mm/aa) frais payé jusqu'au:                              (jj/mm/aa)

       TITULAIRE ou RESPONSABLE DE COURS

       Nom :   Téléphone : (       ) _____________________

       Passage de grade : (                              )  section : compétition : (                                 )

       Commentaires :                                                                                                                       

       Intervention :